Prof. Gutowski: Pacjenci muszą liczyć się z tym, że zabraknie na leczenie
Na temat sieci szpitali rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Gutowskim, specjalistą chirurgii ogólnej i naczyniowej z Kliniki Chirurgii Naczyniowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.
O „sieci szpitali” słyszymy na razie same dobre rzeczy. Jak pan myśli, rzeczywiście będzie lepiej?
Sieć szpitali nie wzbudza już szczególnych emocji. Mówi się o niej od dawna. Sama w sobie nie musi być szkodliwa, aczkolwiek diabeł tkwi w szczegółach. Trzeba wziąć pod uwagę, że wypadną z niej szpitale i lecznice słabsze, zbyt wąskoprofilowe. Wtedy zrobi się dużo większy napór na placówki, które w tej sieci zostaną.
W naszym województwie do sieci weszły wszystkie najważniejsze jednostki. To chyba dobrze?
Tak to prawda, nie patrzmy tylko na nas, ale np. na województwo śląskie. Tam mamy do czynienia z rzezią szpitali . Tam działało najwięcej prywatnych jednostek, które wspomagały swoją działalnością duże placówki i także miały kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pacjenci leczący się w nich, gdzieś będą szukać pomocy. W zmianach przewidziano finansowanie szpitali z sieci na poziomie z 2015 roku. Całkowicie nie przewidziano tego, że z tych zamkniętych jednostek, pacjentów do szpitali w sieci trafi więcej. Są pewne potrzeby i te potrzeby są niedoszacowane. Szpitale nie leczą więcej dlatego, że lubią - tylko dlatego, że muszą. Po prostu trzeba leczyć ludzi w stanie zagrożenia życia. Lekarze wolą mieć do czynienia z nadwykonaniami niż z prokuratorem, jeśli odeślą do domu kogoś, kogo nie powinno się odesłać.
Nadlimity i nadwykonania, to drażliwy temat.
Płatnik widzi to, że od lat w pewnych zakresach świadczeń jest stałe zapotrzebowanie na więcej procedur, ale nie podwyższa środków na nie. System nie powinien ignorować rzeczywistego zapotrzebowania na świadczenia medyczne jak również rozsądnego czasu ich uzyskania. Mimo wad - Narodowy Fundusz Zdrowia porządkował jednak nieco tę sytuację. W tej chwili jesteśmy jednak przed dużym chaosem. Płacenie za procedury przed ich wykonaniem, z góry, zakładanie, że takie są potrzeby, spycha na margines rzeczywiste zapotrzebowanie. Wychodzi na to, że to pacjent ma się dostosować ewentualnie poczekać w kolejce aż pieniądze na jego leczenie się znajdą. Nasz szpital ma w tym roku przewidziane finansowanie na poziomie 84 proc. wykonań z ubiegłego roku. To tylko procenty, ale zapowiada się katastrofa, bo wielu ludzi odprawimy z kwitkiem. Jeszcze tego nie robimy, licząc na dodatkowe pieniądze z NFZ, ale jesteśmy w przededniu wstrzymania przyjęć planowych. Kliniki się zadłużają, mają ogromne nadwykonania i to nie dlatego że tak dużo procedur wykonujemy, tylko dlatego, że otrzymaliśmy finasowanie poniżej przewidywanych potrzeb. To, w którymś momencie pęknie. Jeśli nie dostaniemy zapłaty przynajmniej za część tych nadwykonań, będziemy musieli radykalnie zastopować przyjęcia. Na moim biurku leży już pierwsze pismo. Pochodzi ze szpitala w Zdunowie, który informuje, że zaraz zaczną kierować pacjentów do nas, bo oni już swój limit wyczerpali.
Ale w sieci ma być lepiej. Będzie ryczałt podstawowy, ryczałty mniejsze i wycena niektórych procedur.
Szpitale sieciowe nie mają lepszego finansowania, choć tak miało być. W jednym kwartale dostaniemy pieniądze według wykonania z 2015 roku, a pozostałe trzy kwartały będą finansowane tak jak sprzed 4 lat. Fundusz nie mając ograniczeń sieciowych zawsze sugerował, że za coś zapłaci, więc można było zaryzykować nadlimity. Oczywiście podyktowane to było możliwościami finansowymi, ale były też pieniądze migracyjne, za pacjentów z innych województw, była zapłata za część nadwykonań. Teraz to zniknie. Dostaniemy pulę pieniędzy, w której trzeba będzie się zmieścić. To już kiedyś było, zanim weszły kasy chorych. Istniało budżetowanie szpitali i to było fatalne rozwiązanie. Taki system, jaki istniał do teraz nie był idealny, ale pomimo powszechnie znanych dysfunkcji - sprawdzał się.
Teraz pacjent ma być w centrum, „oczkiem w głowie” nie procedurą, jego opieka ma być skoordynowana.
Koordynowanie to słowo, które nic nie znaczy. Jest fetyszem teraźniejszego rządu tak jak „pakiet onkologiczny” poprzedniego. Szpitale, które pracują całodobowo, będą to robiły dalej. Nie widzę przesłanek, by cokolwiek się zmieniło. Nie bardzo też wiem, na jakiej zasadzie pacjent miałby być lepiej traktowany. Szpitale mają potrzeby remontowe, potrzeby zakupowe, jak również obowiązek wprowadzenia podwyżek płac, na co nie przewidziano pieniędzy. To worek bez dna, dlaczego miałyby nagle zacząć finansować wszystko, jeśli chodzi o leczenie. To myślenie życzeniowe.
Nie ma pieniędzy na wszystko. Co z tym zrobić?
Problemem w ogóle jest fakt, że stworzony koszyk świadczeń jest zbyt obszerny. To wyliczanka wszystkich możliwych procedur. Powinno się wybrać z niego tylko to, co jest naprawdę potrzebne. My codziennie stoimy przed takimi decyzjami. Pewnych procedur z premedytacją nie robimy albo dużo mniej robimy np. związanych z leczeniem żylaków. Dla kogoś może to być największy problem w życiu, ale kiedy mamy pacjenta, który ma pękniętego tętniaka aorty, żylaki stają się błahą sprawą. Lekarze mają wybór, bo obie procedury są w koszyku, ale na wykonywanie ich obu nie ma pieniędzy. Powinno się zatem z koszyka świadczeń usunąć procedury, za które pacjent mógłby zapłacić sam - tak jak to teraz jest ze stomatologią, na rzecz finansowania tych drogich, ważnych i ratujących życie. Przy takim poziomie finansowania jaki jest w Polsce, trzeba powiedzieć sobie jasno na co są pieniądze a na co ich nie ma. Jak jednak to zrobić, skoro mamy budżet, który musi zaspokoić wszystko. Sama filozofia budżetu wyklucza zatem racjonalizację wydatku. Jeśli się próbuje finansować wszystko, to się kończy na tym, że na coś brakuje.
Do tej pory płacono za konkretne wykonane świadczenia. To było dobre?
Sytuacja, kiedy wykonanie leczenia było wyznacznikiem tego czy się dostanie zapłatę czy nie, miało swoje dobre i złe strony, ale było czytelne. Była wizja tego, że jednak NFZ zapłaci. Uczciwie trzeba przyznać, że za procedury ratujące życie raczej płacono. Nowy system tego nie przewiduje. Od października trzeba będzie zmieścić się w ryczałcie, a kiedy ten się skończy, pacjent zostanie bez pomocy, albo co bardziej prawdopodobne, szpitale będą się zadłużać. Za tym będą szły ludzkie dramaty. Im trudniejszy oddział, tym większe. Ma być tak, że dyrektor szpitala w ramach swojego ustalonego z góry budżetu ma przesuwać pieniądze między oddziałami. Nie za bardzo wiem, co ma przesuwać, skoro prawie na każdym oddziale są niedostatki. To takie przesuwanie pieniędzy z mniejszej do większej biedy. Trzeba zaznaczyć, że nie zawsze to, co jest najważniejsze, jest dobrze finansowane. Wiemy, że dzieje się tak z chirurgią ogólną, z mnóstwem procedur z kardiologii i chirurgii naczyniowej, których wycena została ostatnio obniżona. To powoduje, że procedury, do których nie trzeba było dopłacać, teraz są deficytowe. To będą niechciane procedury. A to często były procedury, które wykonywano w szpitalach prywatnych, które teraz z sieci wypadają.
Jak planowane zmiany mają zatem poprawić system?
No właśnie, w jaki sposób? Skoro pieniądz nie idzie za pacjentem. Pacjent staje się najmniej ważnym elementem, bo tym ważnym elementem będzie budżet. Moim zdaniem nie będzie lepiej. Pacjenci muszą się liczyć z tym, że może zabraknąć pieniędzy na ich leczenie.